山形市医師会たより～「猛暑に雑感、地域のことなど」（岡部健二医師：市医師会副会長）
●地域包括ケアシステムについてのわかりやすいコメントや、市内地域包括支援センター活動への理解など、岡部先生のユーモアをちりばめながら綴られています。地域関係機関にとっても励みとなるエッセーを是非ご覧下さい。
●山形市医師会たより第５９１号（平成３０年８月２０日）から転載
～事情で、急かされて巻頭言の筆を執ることになったためか構想がどうもまとまらない。猛暑にかまけて、まとまらないままで地域にかかわることなどを雑感として拙文で書き綴ることにした。
地域包括ケアシステムのこと。
これまでの経緯を簡単におさらいして、いま一度、この言葉に込められた意味を考えてみる。目を逸らせないことがらとして、1990年代に入ってからの日本経済の慢性的な不調がある。そして1990年代後半から、伸び続けていた社会保障費を抑制する政策がとられたために、地域にはしだいに「ほころび」が見えはじめるようになったと言われている。これには捉え方の違いや地域差はあるかもしれないが、私が開業をしたのは今から約16年前で、その頃は幸いにも山形市では病診連携などがうまく運用されていたので気がつかずに済んでいたけれども、実はすでに地域医療は時代の潮流に乗ることが求められていた。
その流れの中で登場したのが税と社会保障の一体改革という政策で、生意気な言い方をすれば、消費税を財源として地域医療を守るための機能を強化して、持続可能な安定化により地域に安心をもたらす構想である。そして2013年には社会保障制度改革国民会議の報告書にいたった。すなわち、現在の医療制度が形成されたのは主に1960年代で、その頃と比較をすると長寿化により医療・介護のニーズが明らかに変化したこと、すべての人が等しく必要な医療が受けられる国民皆保険を維持するためには、ニーズをふまえた医療提供体制の変革が必要であること、その際には医療サービスと介護サービスは一体的に考えること、などである。翌2014年には様々な医療・介護関連法の改正法案が成立し、地域包括ケアシステムを構築して効率的で質の高い医療を目指すことが明瞭にされた。
現在、2025年までに達成しなければならない地域医療構想の策定が進められている。2015年の時点で全国に133万床ある病床数は2025年の必要量が119万床になると見込んで、高度急性期、急性期病床は少なくし、回復期病床を増やして調整をするという構想である。実はこの構想ではその時までに介護施設と在宅医療で、約30万人をあらたに受け入れることが前提になっている。すなわち、この構想は二つの大きな柱から成り立つもので、ひとつの柱は病床の再編で、長寿化による医療ニーズの変化に対応するための医療提供体制の改革である。もうひとつの柱は地域包括ケアシステム、すなわち医療と介護を一体的に考えて提供する、住み慣れた地域で生活するための体制である。両者は言わば車輪の両軸で、どちらか一方がこけても反対側がこけてしまう関係にあり、両方がそろってはじめて前に進むことが出来る。車輪の両軸という関係、これは医師会にとっても大切なことであると思う。
手作りの地図のこと。
山形市西の一角をホームグラウンドとして地域医療に携わっている関係で、同地区の包括支援センター注１)が主催する地区ネットワーク会議には毎年出席する。関係者20名ほどの会議は地域の社会資源情報や人口動態などを聞くことが出来るのでうれしい。そこでいつも感心するのは、ロの字に配置したテーブルの中央には地区の地図が設置されていること。うす緑色の紙製の円錐は城山を表していて臨場感も豊かである。学校や医療機関などはイラスト入りの立体パーツで示されている手作り立体地図なので、いかにも地域の集まりという空気にさせる。自己紹介のときに、「私の診療所は地図でそこにあります」と言って地図に立った立体パーツを指すと、参加者に笑みもこぼれて会議も少し和んだ雰囲気になる。
その地図に単独世帯、老老世帯は各々青丸、赤丸で、福祉バスの路線は色分けされた線で示されすぐにわかるようになっている。星印は訪問販売がやってくる地点である。地域の暮らしには買物の問題は切実で、近隣にある施設の協力をお願いして、送迎用バスを利用した買物支援の送り迎えサービスがボランチィア活動として独自にはじめられている。地図の横に立った支援センターのスタッフが、手作りの漫画チックな指示棒を使いながら熱心に解説をする。地図を眺めると地域の中に日の当らない所があれば、それをチェックすることが出来るし、議論をすれば何よりもいろいろな意見がでてくる。一寸した工夫に過ぎないが、支援センタースタッフの粋なアイデアが実に効を奏している。
元気もりもり応援隊のこと。
地域の生活の実情は、純血主義的な頭で考えた地域医療などはまるで虚像であったかのようで、多くの人との繋がりで成り立っているから、いろいろな人のすることや出来事について語り合ってみなければ何も見えてこない。元気もりもり応援隊とはその意味でも面白い企画で興味をそそられるし、耳慣れない言葉かもしれないがネーミングがまた素敵である。包括支援センターがボランティアーを募って出来あがった応援隊で、地区の住民の自立した生活と健康寿命の延伸を目指した活動をしている。どこの地区にもあることだと思っていたら、最近になって、この地域にユニークな取り組みであると教えられた。隊員は薬剤師、作業療法士、理学療法士、管理栄養士、社会福祉士、ロコモ・キャラバンメイトなどと多岐にわたる。隊員が講師やときに演奏者などを務めて1~2時間の教室や演奏会を定期的に開催している。隊員に医師がいないのは、実は活動が午前中に限られているので、私がいまだに入隊を拒んで逃げ回っているからだろうか。
地域の実像とは、本当は文化や伝統と頭の中にある虚像がない交ぜになったもので、地域包括ケアシステムも地域によって多様な発展の仕方をするはずである。それには心なごませる取り組みも必要である。そんな訳で、応援隊にはがんばれとエールは送っているのだが、恥かしながら、いまだに逃げ回っている。
特別養護老人ホームのこと。
日本人の死因は1位から4位までが順に悪性腫瘍、心疾患、肺炎、脳卒中。今のところ5位は老衰で、近いうちに脳卒中を抜いて4位になるだろうと言われている。ちなみに英国では死因の1位は認知症。この違いは死亡統計手法の異同によることに間違いはなく、わが国でも認知症と死亡診断書に記入することを周知すれば、脳の変性疾患として、その施策の重要性についての認識が深まるであろうという意見もある。
話は替わる。私が配置医師を務める特養注２)では退所される方の81%はお亡くなりになっての退所となる。この特養の死因をみると1位、2位が肺炎と老衰でほぼ同率である。また、33%の方を施設内でお看取りをするが、67%は医療機関にお願いしているのが現状である。死因をみると施設内のお看取りでは老衰；67%、心疾患；8%、悪性腫瘍；5%、肺炎；3%、脳卒中；0%、不明・その他；17%であったのに対して、医療機関のそれでは肺炎；54%、心疾患；14%、脳卒中；13%、悪性腫瘍；7%、老衰6%、不明・その他；6%と老衰と肺炎が完全に逆転する。日本医師会の「終末期医療、ACP（advance care planning ）から考える」によると終末期にいたる軌跡は急性型（突然の死）、亜急性型（がんなど）、慢性型に分類される。慢性型はさらにorgan failureとfrailtyの二つに分けられ後者は老衰の典型と考える。そこで、この特養を利用された人について死因統計を根拠に、独断と偏見からこれこの分類を当てはめてみた。すると施設または医療機関で亡くなられた方の89%は慢性型で、しかも全体の57%がorgan failure、32%がfrailtyとなり、organ failureがfrailtyの1.8倍もあることがわかった。
すなわち老衰＝frailtyとすれば、特養での自然死はおおよそ全体の3分の１くらいに留まり、何らかの臓器不全により亡くなるほうが多いことになる。独断と偏見なので信憑生についての保証はないが、このためなのだろうか、特養利用者における医療面での妥当性・正当性の判断は、いつも感じていることだが、手ごわくて迷うことが多いのだと思う。最近は、特養とは入所者の生活を支援する場所だから、精一杯生活を支えることが社会的な役割であると割り切って、その延長線上にあるものが自然に選択されればそれでよいという世界観を大切にして、看取りの場所にはあまりこだわらない仕事の仕方に努めている。
（ 注１；山形西部地区包括支援センター、注２；特別養護老人ホーム菅沢荘 ）
追記：やっと脱稿ができて安堵していたところに、7月の西日本の豪雨災害で甚大な被害が発生したとの報道があった。犠牲になられた方々を心より追悼するとともに、猛暑の中で被災地となった地域の一日も早い復旧と力強い復興を祈ります。～
H30年度医療･介護連携交流会が開催されました
今年も、山形市医師会恒例の医療・介護連携交流会が8月2日国際ホテルにて催され、医療、看護、介護、福祉、行政等各分野の方々約120名が集いました。恒例と言えば、医師会理事達の仮装や神輿担ぎは、今年もまた人気（？）を集めました。今年のテーマは「天才バカボン」。さて、誰がバカボン？バカボンパパ？「とても楽しかったし、いろいろな方と交流できて良かった」との言葉もいただいております。余興にご協力いただいた皆さまにも、感謝申し上げます。今年参加できなかった方も来年は是非！お待ちしております。
下記より交流会の様子がご覧いただけます。 
ポピー活動トピックス（6月）
●6月28日地域包括南西部ブロック情報交換会に参加
包括ふれあい・たきやま・南沼原・蔵王の皆さんが集まり、活動報告や、施設･事業所の空き情報の検索システムなどについて情報交換がなされました。施設等の空き情報についてはあった方が効率が高まるとのことで、ポピーからは「ポピーねっとやまがた（医療･介護専用SNS)の自由グループを使って、空き情報発信や、空き情報探しを発信:返信できる」事を情報提供しました。検索システムを作らなくとも、ポピーねっとやまがたを使って地域の情報連携が図れます。是非、関係者間で仕組みづくりをしませんか。関心のある方は、ごi意見をお寄せ下さい。
●6月22日看護協会研修会ー地域包括ケアシステムにおける看護の役割～地域につなぐ看護～に参加
基調講演では「在宅ケアのつながる力～地域に拡がる看護の輪～」と題し、マギーズ東京センター長の秋山正子氏よりお話いただきました。自らの体験や活動、関わった事例などもご紹介いただき、秋山氏の想ったことをカタチにする行動力や周りの人々を巻き込む人間的魅力を感じる講演会でした。マギーズセンターの相談支援に「がんにより影響を受けている人が本人が自分の力を取りもどせるよう手伝う」といった、がんの患者様が抑圧された状態の中にいるととらえ、エンパワメントの視点で関わることを大切にしていたことが特に印象的でした。
シンポジウムでは地域の実践者の報告がありました。山形市の訪問看護ステーションやまがた 所長 山川一枝氏からも訪問看護事業所の多様な展開についての実践事例をご紹介頂きました。その報告の中にはポピーねっとについて他関係機関との連携に活かしたいと話されていました。先進的に訪問看護を実践していらっしゃる事業所なので、ICT活用の牽引力としての期待も高まりました。
●6月21日山形在宅ケア研究会で活動報告（ポピーねっとやまがたについて）
先のブログにて報告
●6月21日地域包括支援センターかがやき（センター長:大江祥子氏）ネットワーク連絡会参加
圏域内事業所や行政、警察、民生委員、おれんじチームなどの方々が集まり、「認知症高齢者への支援」についてKJ法を使ってのグループワークが行われました。大江センター長からは「同じテーブルで関係機関が情報交換する意味は大きい｣とのコメントがあり、活発な意見が交わされました。
●6月15日医療機関連携室との情報交換会(基幹型包括主催）
市内17病院から、23人の担当者が集まってくださり、情報交換会が行われました。病院機能による課題の違いを、あらためて知ることができたり、また、ある病院からは、山形市の退院支援の活動後に、地域からの入院時情報が増えたとの報告があったり、有意義かつとても勇気づけられる情報交換会でした。入院患者さんの今までの生活状況を知ることは療養支援に役立っ貴重な情報なので、全ケースに入院時情報が欲しいとのことです。山形市では、入退院支援に関る一連の活動後の評価として、ケアマネジャーの方々へのアンケートを準備中です。しかし、地域側だけでなく、連携する病院側のアンケートもあってこそ評価が生きてくると考え、病院アンケートへの協力の是非をたずねたところ、ほぼ全員の方にうなずいていただけました。この事は、山形市に報告し、病院側へのアンケートも実施予定となっています。地域のケアマネジャー等と病院連携室担当者ができれば一同に会した情報交換会も是非欲しいですねとの言葉にも、皆さんうなずいてたいただけました。次の展開に活かしていきたいと思います。
●6月12日山形市地域ケア会議参加
今回、地域のケアマネージャーが多職種との連携をどのように図っているかという視点で参加させて頂きました。職種間の視点の違いでひとつの物事から様々な確認事項が提案されており、多角的に利用者を捉えることの必要性を実感させられました。事象がなぜ起こっているのかわからない場合、気になることがある場合、疑問は放置せず、地域ケア会議や多職種間の情報交換などで検証することも必要だと感じました。
●6月4日（県）在宅医療･介護連携推進事業セミナー（村山総合支庁）参加
東大高齢社会総合研究機構の松本専門員からの「地域包括ケアのゴールを考えるときに、自分ならどうかを考えることが大事。」という言葉が印象的でした。連携事業をすればよいのではなく、どんなゴールを目指しているのか。自分の言葉で考えてみる。
よく言われる「地域住民が自分らしく最後まで地域で暮らせること」この言葉を自分の望むことに置き換えてみる。皆さんはいかですか。筆者は「いつ、どこで、どんな医療･介護サービスを受けても、自分を尊重し、尊厳を守っててくれる良質なケアを受けられること」が望みです。常々、事業を通して、連携を含めた良質なケアの醸成に力を入れていきたいと思っています。
ポピーねっとやまがた(連携SNS)現状報告～家族参画の効果からチーム連携まで～
●6月21日宅ケア研究会（会長:根本元医師会副会長）の定例勉強会で、ポピーねっとやまがた（医療･介護専用の連携SNS）の現状報告をさせていただきました。関心を持ってもらえるだろうかとの心配もありましたが、当日は医師７名を含む９２名の方々が集まり、活発な意見交換が、交わされました。一部ご紹介いたします。
（当日の資料もPDFからご覧下さい。）
<体験者からの報告、意見>
医師～「ポピーねっとを施設でも活用したいが、ターミナルで短期の関わりになる方などは、導入のタイミングが難しい。」
薬剤師～「以前は訪問しないと対象者(患者さん）の状況を把握できなかったが、このツールを使うと訪問した方が状況を投稿してくれる。変化を知ったり、チームと協働できたことで支援にも迅速に対応できたことが大きい。タイムラインを多職種が見るので、書いた後に、これは書いてもよかったのだろうかなど、考えてしまう時がある。」
ケアマネジャー～「褥創のある方の事例で使い、その変化、改善を一同が、目で見て共有できた。顔の見える関係があった上での活用だからこそ、良かった。前提として信頼関係があることは、大事だと思う。」
訪問看護師～「スマホの使用に長けた介護者家族がいて、メールで支援チームとやり取りしていた。この方なら使えると思ったのが出発点。介護者は、いくら退院指導を受けても、退院後はとても不安を持って毎日介護している。心配なことや、病院での説明でわからなかったことなど発信して、返信をもらえることで家族は安心が得られた（了解ボタンを押してもらえることで、介護者のやりがいにもなっている）。病院からのフォローにも使えるのではないかと感じる。病院にも知って欲しい。ipadの画像は鮮明でとても良い。」
クリニック看護師～「院長がITが苦手なので、看護師がフォローし、院長に見てもらっている。褥創の写真の共有で、改善の変化がわかり、院長も｢これはいいナー」との言葉があった。薬剤師さんから助言をもらうなどにも活用できている。」
<会場からの質問、意見>
病院医師～「これからは、病院医師も地域へ出向く方向を考えている。地域との連携にSNSは有効だと思うが、対応で２４時間PCに張り付いていなくてはならないのも大変である」(→ポピーから返答：２４時間張り付く必要はなく、緊急性のあるものは電話で、コメントはは２１時以降は発信しない･・などのルールも取り決めている。）「在宅医療の充実と言っても、地域格差が大きい。医療資源がない地域をどう考えるか。施策としても重要だ。山形市はその辺をどう考えるか」(→山形市から返答：事業をただやるだけではなく、各市町村の課題ととそれに対する細かな対応が必要。病院でも訪問診療をしてくれれば、開業医へのバックアップになる。）
病院看護部長～「今まで見えにくかった在宅看護師の頑張りがICTで見える化され、医師との連携、やりがいや自信にもつながっていると感じた」
薬剤師会代表～｢ポピーねっとやまがたの自由グループがもっと有効な情報共有に使えるようポピーが発信して欲しい。また、ポピーねっとの手続きが簡便でないと入りにくい人が多いのではないか。」(ポピーから返答：手続きは利便性を図りたいが、個人情報保護のガイドラインに抵触しない範囲、リスク管理の必要性もご理解いただきたい。）
小児科医師～｢地域の医療的ケア児のチーム連携にも使いたい」
＜最後にポピーから＞
「重度医療者の活用事例が多いが、リハ職からのアドバイスをチームで共有して自立支援に展開したり、認知症のチームケアにも使えるとイメージしている。活用を皆さんで広げていって欲しい」
・・・後日、ポピーねっとをお使いくださっている薬剤師よりコメントを頂戴しましたのでご紹介いたします。
多職種さん方とこれまでも共有、連携をとってはいましたが、私たち薬剤師は（情報を）遅れて知ることが多いなあと感じていました。しかし、ネットで繋がることにより、以前よりもずっと早く情報を得ることができるようになりました。早く情報を得るということは、早く対応もできるということで今回やらせて頂いて本当に良かったと思います。 在宅では、患者さん本人はもちろんですが、ご家族との係わりが大事になってきます。ささいな情報でも共有することにより、より温かい在宅ケアができるのではないかと思います。是非、多くの方に参加して頂けたらと思います。