やまがた在宅ケアかんごねっとにて「村山地域入退院支援の手引き」について講演（講師：村山保健所：木野主査）

5月１０日標記開催され、これまでの作成プロセスや手引きの内容についてお聞きした。手引きには参考として山形市の「入退院支援フロー」や「県立河北病院版の入院時情報提供書様式」などが織り込まれている。講演後の情報交換ではケアマネジャーから「入院時情報提供様式は河北病院版が使いやすいとの声が多く聞えてきている」病院連携室からは「入院時情報がケアマネジャーから早期に届くようになっている」などの意見が交わされた。

入退院支援に関る地域の関係者の方々には「村山地域入退院支援の手引き」を活用いただけることを期待しております。また、山形市では、今年度も「山形市入退院支援フロー」の点検作業（活用状況や改善点など）も予定しており、ご協力をよろしくお願いいたします。

●参考：「村山地域入退院支援の手引き」と「山形市入退院支援フロー：」の関係

　・「フロー」は地域ケアマネジャー等の入退院支援の視点や実践を各プロセスごとに明記し、支援のタイミングを逃さないことと質の向上を目指している。一方「手引き」は、地域ケアマネジャーと病院退院支援部署が同じ時間軸でどう連携するか、双方向のルール化が図れるつくりとなっている。山形市では「フロー」を基に地域支援者の質向上を目指し、「手引き」では地域・病院の共有化が図れると考え、今後も普及活動を継続予定である。

医療機関訪問「さいとう脳神経・内科クリニック：院長　斉藤尚宏先生」

ポピーでは、地域の医療機関訪問を行い、各医療機関で可能な在宅医療についておうかがいしたり、各先生の目指すところをお聞きしたりの活動をしております。

この度、山形市基幹型地域包括支援センター保健師中舘氏とともに、「さいとう脳神経・内科クリニック」の斉藤先生より、お話をうかがってきました。きっかけは、斉藤先生より、基幹型包括センターへ「各圏域の包括センターが作っているおたより、全センターのものが欲しい」とご希望があったことでした。地域に関心を持っていただけていることに、私たちも「どういったニーズをお持ちなのだろう」と興味が湧きました。先生のお話では「患者さんの中には、デイサービス等の利用での介護予防、自立支援が必要な方がいらっしゃるが、まずは地域の住民サロンのようなところが合うだろうと思われる方も多い。そんな時、包括センターのおたよりに掲載されている地域活動が参考になり、ファイル化してロビーにおいておきたい。各地域の患者さんがおられるので、全包括のが欲しいわけです」とのことでした。また「山形市の地域包括センターの活動は全般的に充実している」とも。

ポピーからも、「外来中心でいらっしゃるが、神経内科分野の患者さんへの訪問診療の相談にものっていただけるか」お聞きしたところ「相談してもらって、大丈夫」との事でした。在宅で最期まで過ごす支援についても、「まずはかかりつけの患者さんからなら可能です。」とのことです。（５月１５日）

～住民の方、地域の支援者の方々、是非参考になさってください～　　　

在宅ケア勉強会及び在宅医療介護連携室　合同研修会が開催されました

平成31年4月18日（木）山形市医師会館で、第68回在宅ケア勉強会及び在宅医療介護連携室ポピー研修会の合同研修会が行われました。

今回のテーマは医師の実践をもとに、医療介護連携を考えよう！part3」です。高橋胃腸科内科医院の院長、高橋邦之先生から実践報告をいただきました。

過去のポピーブログに高橋先生のインタビュー記事が掲載されています　（http://www.yamagatashi-ishikai.or.jp/zaitaku/blog/4152/）ご覧ください。

先生が山形で在宅医を行うようになったきっかけ、家族・病院・施設の狭間で行き場のなくなった患者をどうにかしたいと想い立ち上げた小規模多機能や小規模特養のお話、病院と連携して在宅で看取った事例の紹介、現在の山形市のデータをもとに今後考えられる課題と、それを解消するための提案（在宅医療センターや看取り当番など）そして先生のご専門である膵臓に関連した検査や処置まで、ユーモアを交えながらお話しくださいました。

後半は、今回8名の医師が参加されましたので、各グループに医師が入って意見交換が行われました。

現状や課題はもちろんのこと、在宅医療センターや看取り当番につづく新しいアイデアや提案も話題に上っていました。

（一部抜粋）

• 「在宅はじめますパッケージ」があるといい。
• 在宅医が連携できる在宅対応の眼科や皮膚科、歯科を把握できるといい。→眼科・皮膚科はポピーの検索システムから確認可能　（在宅医療サービス検索システム：http://www.ycma-zaitaku-service.jp）/歯科は各市の歯科医師会窓口（山形市歯科医師会TEL:023-632-1108)で訪問歯科診療の相談ができます。
• 施設毎にどこまで対応してくれるのか（できるのか）情報がほしい。
• 退院時カンファレンスには在宅医も呼んでほしい（行けないときは診療所の看護師が行くこともできる）
• 医師の働き方改革が必要

活発な意見交換が行われ、実践へつながっていくことが期待されます。（u.k)

3月トピックス

２７日　在宅医療・介護連携室　拡大運営会議開催

　通常当室の運営会議は隔月11人の運営委員にて開催され、当事業や地域課題について協議していますが、今回は委員を、在宅医療や在宅看取りに関る関係機関連絡会等の代表者も含め３0人に拡大し、医療・介護連携、特に在宅や施設での看取りに関して情報交換いたしました。初回でしたので、まずはお互いを知るための会となりましたが、限られた時間の中、委員の皆さまからは、忌憚のないご意見を頂戴し、有意義な会になったと感じております。今後も各分野が一同に会し、情報と目標の共有が図れるよう、拡大運営会議は年1～2回開催の予定です。年度末のお忙しい中、ご出席いただきました委員の皆さま、ありがとうございました。

２６日　村山地域・医療介護合同会議（村山保健所主催）にて「入退院支援の手引き」完成版説明

　この度村山地域でも、病院と地域の一定のルールとして「入退院支援の手引き」が完成しました。山形市と当室が取組んできた「山形市退院支援フロー」のエッセンスも取り込まれた、病院と地域の「共通ルール」としての手引きです。置賜版を土台として、入退院支援ルール検討プロジェクト（村山保健所主催）での内容検討を重ねての完成版。住民の皆さまが安心して元の生活の戻れるよう、活用が望まれます。

入退院支援の手引きは村山保健所HPよりご確認いただけます。（https://www.pref.yamagata.jp/ou/sogoshicho/murayama/301023/kikakutanto/zaitakuryo/nyuutaiinnsiennnotebiki.html）

村山地域入退院支援の手引き

２０日　たきやま地域包括支援センターとともに南が丘団住民サロンに参加

　今日のテーマは「かかりつけ医」について。包括センターの古内さんより、「かかりつけ医」を持つことのメリットなどお聞きした後に、ポピーも住民の皆さんのテーブルにご一緒し、情報交換と助言などさせていただきました。約３０人くらいの参加者の９割は女性の皆さんで、６０代から９０代の方までにぎやかにお話が交わされます。ご一緒したグループのお一人は「癌手術後１５年、その時の執刀医にずっとお世話になっていた。長年信頼していたのだが定年退職されることになり、新たにかかりつけ医を探している。」とのことでした。グループでお話を交わす中、お願いしてみたい先生を決められたようで、住民の方同士での情報交換の有意義さを感じたところです。情報交換の後は毎回お食事会とのこと。まさに日本のお母さんのあたたかい手作りお惣菜も盛りだくさんで、こころも満腹。人と人の交流が地域の健康作りに大いに役立っていることを、実感した楽しいひとときでした。南が丘団地の皆さま、ありがとうございました。

＜参考＞かかりつけ医：日本医師会ホームページより～

いざという時に困らないためにも、健康診断などに行く機会を利用して、自宅や職場の近くに、かかりつけ医を見つけておきましょう。